Di baca aja yahh :)
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEBIDANAN
PERIODE ANTENATAL
KUNJUNGAN ULANG
DATA SUBYEKTIF (S)
1.
Identitas/Biodata
Nama : Ny. N Nama Suami : Tn. R
Tanggal Lahir :
- Tanggal Lahir : -
Umur : 25 Tahun Umur :
28 Tahun
Suku : Sunda Suku :
Sunda
Agama : Islam Agama :
Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan :
SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wirausaha
Alamat Alamat
Jl. Kp. Ranca Kasiat Jl. Kp. Ranca Kasiat
No. - RT/RW 01/12 No. - RT/RW
01/12
Kelurahan : Rancamulya Kelurahan : Rancamulya
Kecamatan : Pamengpeuk Kecamatan :
Pamengpeuk
Kabupaten/Kota : Bandung Kabupaten/Kota : Bandung
Kode Pos : - Kode
pos : -
No telp. Rumah : - No telp. Rumah : -
No. HP : - No. HP : -
Email (bila ada) : - Email (bila ada) : -
Jarak rumah ibu dengan
fasilitas kesehatan terdekat:
- km atau -
jam 20 menit (Menggunakan Kendaraan Bermotor)
2.
Data Kunjungan
Data dicatat pada Hari:
Sabtu Tanggal: 27 Februari 2016 Pukul: 10.00 WIB
Oleh: Bidan Nina
1)
Kunjungan
¨ Baru
ü Ulang, ke 3 Catatan: Kunjungan
ulang kehamilan
¨ Pindahan
dari: :
Catatan : -
2)
Keluhan utama : Buang air kecil tidak lancar (anyang-anyangan)
disertai nyeuri
disertai nyeuri
3)
Kuluhan tambahan : Urin disertai darah (hematuria). Dan
nyeri tekan
pada bagian perut dan punggung belakang, ada
nyeri tekan pada pinggang.
pada bagian perut dan punggung belakang, ada
nyeri tekan pada pinggang.
4)
Riwayat kehamilan ini
(1)
G 1 P 0 A 0
(2)
Riwayat Menstruasi
|
Haid
|
Tanggal
|
Status
|
Banyaknya Darah
|
Siklus
|
|
HPHT
|
Awal :13-08-15
|
ü
Pasti
|
Penuh : 2 hari, 3 x ganti pembalut/hari
|
hari-
|
|
|
Akhir :19-08-15
|
( ) Ragu
|
Tidak
penuh : 2 hari, 3 x ganti pembalut/hari
|
|
|
|
|
( ) Lupa
|
Spotting : 2 hari, 3 x ganti pembalut/hari
|
|
|
|
|
|
Masalah : -
|
|
|
1 bulan
|
Awal :
|
( )
Pasti
|
Penuh : hari,
x ganti pembalut/hari
|
hari
|
|
Lalu
|
Akhir :
|
( ) Ragu
|
Tidak
penuh : hari,
x ganti pembalut/hari
|
|
|
|
|
ü
Lupa
|
Spotting : hari,
x ganti pembalut/hari
|
|
|
|
|
|
Masalah :
|
|
|
2 bulan
|
Awal :
|
( )Pasti
|
Penuh : hari,
x ganti pembalut/hari
|
hari
|
|
Lalu
|
Akhir :
|
( )Ragu
|
Tidak
penuh : hari,
x ganti pembalut/hari
|
|
|
|
|
ü
Lupa
|
Spotting : hari, x ganti pembalut/hari
|
|
|
|
|
|
Masalah :
|
|
Info Tambahan
: -
(3)
Taksiran persalinan
ü Dapat ditentukan, tanggal: 20 Mei 2016
( ) Tidak
dapat ditentukan:
(4)
Usia kehamilan: 28 minggu - hari
(5)
Pergerakan janin
a)
Jumlah gerakan dalam 24 jam
terakhir: ( ) < 10 kali (√) >10 kali
b)
Info tambahan : -
(6)
Obat yang dikonsumsi
(√) Obat-obatan, sebutkan :
-
(√) Vitamin, sebutkan : Fe,
Calsifar, dan B1
( ) Jamu, sebutkan :
-
Info tambahan : -
5)
Riwayat kehamilan, persalinan
dan nifas masa lalu
|
No.
|
KEHAMILAN
|
PERSALINAN
|
BAYI
|
NIFAS
|
||||||||
|
Usia
Kehamilan
|
Penyulit/
Komplikasi
|
Tgl/thn
kelahiran
|
Jenis
Persalinan
|
Penolog
|
Penyuli/komplikasi
|
JK
|
BB
|
PB
|
Kead.
|
Penyulit/komplikasi
|
Laktasi
|
|
|
1
|
INI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Info tambahan : -
6)
Status
imunisasi
(√) TT 1, tanggal: 27-11-2015 di: BPM Sumber: (√) Info
klien ( ) Data
( ) TT 2, tanggal: di: Sumber: ( ) Info klien ( ) Data
( ) TT 3, tanggal:
di: Sumber: ( ) Info klien ( ) Data
( ) TT 4, tanggal: di: Sumber: ( ) Info klien ( ) Data
( ) TT 5, tanggal:
di: Sumber: ( ) Info klien ( ) Data
Info tambahan : - :
7)
Riwayat
kesehatan/penyakit yang diderita dulu dan sekarang
(1)
Penyakit
yang pernah diderita : Tidak Ada
(2) Penyakit yang saat ini diderita : Tidak
Ada
(3) Penyakit keturunan : Tidak Ada
(4) Tindakan operasi yang pernah dilakukan : -
Tgl : - Alasan
: -
(5)
Alergi
terhadap obat-obatan : Tidak Ada
(6)
Informasi
tambahan lain : -
9)
Data
psikososial dan spiritual
(1)
Respon ibu terhadap
kehamilannya : Senang
(2)
Dukungan keluarga/suami : Suami
(3)
Kekhawatiran khusus terhadap
kehamilan : Tidak Ada
(4)
Pengambil keputusan dalam
keluarga : Suami dan Istri
(5)
Rencana tempat persalinan : Bidan
(6)
Rencana penolong persalinan : Bidan
(7)
Biaya persalinan: (√) Pribadi ( ) BPJS
( ) Lain-lain, sebutkan:
(8)
Status Perkawinan istri
a)
Usia saat menikah : 24
Tahun
b)
Berapa kali menikah : 1
kali
c)
Lamanya pernikahan : 1 Tahun
(9)
Status Perkawinan suami
a)
Usia saat menikah : 27 Tahun
b)
Berapa kali menikah : 1 Kali
c)
Lamanya pernikahan : 1 Tahun
10)
Riwayat KB
|
No
|
Riwayat Alkon
|
Lama Pemakaian
|
Keluhan
|
Alasan
Berhenti
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Info tambahan: Tidak
Pernah Memakai Alat Kontrasepsi
11) Pola aktifitas sehari-hari
|
No
|
Pola Aktifitas
|
Sebelum Hamil
|
Saat Hamil
|
Ket
|
|
(1)
|
Nutrisi
a) Makan
(a) Frekuensi
(b) Jenis
(c) Porsi
(d) Alergi makanan
b) Minum
(a) Jenis
(b) Jumlah
|
2 x/sehari
Nasi, sayur, tempe
Sedang
-
Air putih
7 gelas/hari
|
1 x/sehari
Nasi, sayur, tempe
Sedikit
-
Air putih
8 gelas/hari
|
Frek makan menurun
Jenis makan tetap
Porsi makan menurun
Jenis minum tetap
Jumlah minum nambah
|
|
(2)
|
Eliminasi
a) BAB
(a) Frekuensi
(b) Konsistensi
(c) Keluhan
b) BAK
(a) Frekuensi
(b) Keluhan
|
1 x/sehari
Lembek
-
6 x/sehari
-
|
1 x/sehari
Lembek
-
10 x/sehari
Nyeuri saat BAK
|
Frekuensi BAB tetap
Konsistensi BAB tetap
Frekuensi BAK meningkat diseetai nyeuri
|
|
(3)
|
Pola istirahat dan tidur
a) Tidur malam
b)
Tidur siang
|
20.00 s/d 04.00
- s/d -
|
20 s/d 04.00
- s/d -
-
|
Tidur malam tetap
|
|
(4)
|
Beban kerja sehari-hari
(Berat/Sedang/Ringan)
|
Sedang
|
Sedang
|
Beban Kerja Tetap
|
|
(5)
|
Pola hidup
a. Perokok
b. Alkohol
c.
NAPZA
|
TIDAK
|
TIDAK
|
-
|
|
(6)
|
Hubungan Seksual
a. Terakhir hub. seksual
b. Keluhan
|
3 bulan yang lalu
-
|
||
Info Tambahan : -
DATA OBJEKTIF (O)
1. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) Emosional : Stabil
4) Tanda vital : T/D: 140/90 mmHg S: 37oC N: 87 x/m RR : 20 x/m
2. Antropometrik
1) TB : 165 cm
2) BB Sebelum hamil : 52 kg BB saat ini : 56 kg
|
Kategori IMT
|
Anjuran penambahan BB
|
|
( )BB kurang (IMT < 18,5)
(√) Normal
(IMT 18,5 – 22,9)
( ) BB lebih (IMT >23)
|
( ) 12,5 – 18 kg
(√) 11,5 – 16 kg
( ) 7 – 11,5 kg
|
IMT : 19,1 kg
3)
Kenaikan
saat ini : 4 kg
Info tambahan : -
3. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
(1) Rambut :
Kebersihan : Ya
Rontok : (
)Ya (√) Tidak
(2) Wajah :
( ) pucat
( ) Oedema (√) Tidak ada kelainan
Cloasma grav. : ( ) Ya (√) Tidak
(3) Mata : Konjungtiva : ( ) Pucat (√) Tidak pucat
Sklera : ( ) Ikterik (√) Tidak ikterik
Kelainan : -
(4)
Mulut : Bibir : ( ) Pucat (√)Tidak pucat
Kelainan : -
(5) Gigi :
Kebersihan : Bersih
Lubang/caries : ( ) Ada (√) Tidak ada
(6) Temuan lain : -
2) Leher
(x) Pembesaran kelenjar tiroid
(x) Pembesaran kelenjar limfe
( ) Temuan lain :
-
3) Dada dan payudara
(1) Bunyi pernafasan : (√) Normal ( ) Rochii ( ) Wheezing
( ) Lain-lain, sebutkan : -
(2) Bentuk : (√) Simetris ( ) Tidak
simetris
(3) Pembesaran : ( ) Tidak ada (√) Ada, sebutkan kolostrum
(4) Puting susu : (√) Menonjol ( ) Lecet ( ) Terbenam
(5) Pengeluaran : ( ) Tidak ada (√)
Ada, sebutkan: kolostrum
(6) Benjolan : (√) Tidak ada ( ) Ada, lokasi
(7) Nyeri : (√) Tidak ada ( ) Ada, lokasi
(8) Temuan lain, sebutkan : -
4) Abdomen
(1) Striae :
( ) Albican ( ) Lividae (√) Tidak ada
(2) Linea :
( ) Alba (√) Fusca (
) Nigra
(3) Bekas luka operasi : ( ) Ada, post op: - (√) Tidak ada
(4) TFU : ( ) <22 minggu: (√) ≥22 minggu, 26,7 cm
( ) Kurang MK (√) Sesuai MK ( ) Besar MK
(5) Leopold
a) Leopold I : Bokong
b) Leopold II : Punggung Kanan
c)
Leopold
III : Kepala
d)
Leopold
IV : Divergen
(6)
Penurunan
kepala (perlimaan) : 5/5
(7)
TBBJ 1800 gram
(8) DJJ
a) Punctum max : Dibawah pusat
bagian kanan
b) Frekuensi : 150 x/menit
c) Ritme : Regular
(9)
Info
tambahan : -
5)
Vulva/vagina
(1) Kebersihan : (√) Bersih ( ) Kotor
(2) Pengeluaran : (√) Sekret vagina ( ) Flour albus ( ) Darah
Keterangan : -
(3) Kelainan :
(x) Oedema (x) Kondiloma
(x) Varices (x)Lain-lain,sebutkan:
(4) Info tambahan : -
6)
Anus : Haemorroid : ( ) Ya, grade: (√) Tidak ada
Info
tambahan : -
7)
Ekstremitas
(1)
Atas
a)
Oedema : ( ) Ya (√) Tidak
b)
Ujung kuku : ( ) Pucat (√) Tidak pucat
(2)
Bawah
a)
Oedema : ( ) Ya (√) Tidak
b)
Ujung kuku : ( ) Pucat (√) Tidak pucat
c)
Reflex patella : + Kanan + Kiri
4.
Pemeriksaan penunjang
1)
Laboratorium
(1)
Golongan darah : O Tanggal : 20 Februasri 2016 Hasil : Baik
(2)
Hb : 10 g/dl Tanggal : 20 Februasri 2016 Hasil : Menurun
(3)
Reduksi : Negative (-) Tanggal : 20 Februasri
2016 Hasil : Baik
(4)
Protein : Negative (-) Tanggal : 20 Februasri 2016 Hasil : Baik Lain-lain, sebutkan:
2)
Radiologi (USG)
Tanggal : - Hasil
: -
ANALISA (A)
Masalah : Buang air kecil tidak lancar
(anyang-anyangan), disertai nyeuri,
urin disertai darah (hematuria). Dan nyeri tekan pada bagian
perut dan punggung belakang, ada nyeri tekan pada pinggang.
urin disertai darah (hematuria). Dan nyeri tekan pada bagian
perut dan punggung belakang, ada nyeri tekan pada pinggang.
Diagnosa : G1 P0 A0 Usia Kehamilan 28 minggu dengan dengan keadaan
ibu infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis). (Diagnosa ibu dan pada janin)
ibu infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis). (Diagnosa ibu dan pada janin)
|
Diagnosa
|
Dasar
|
|
G1P0A0
UK 28 minggu
Dengan ibu Infeksi traktur
urinalis
|
Hamil anak
pertama belum pernah keguguran
HPHT: 13-08-2015
tanggal datang: 27-02-2016
T/D: 140/90 mmHg S: 37oC N: 87 x/m
RR : 20 x/m
|
|
Kebutuhan
|
Dasar
|
|
Menganjurkan ibu utnuk banyak minum
Pemenuhan nutrisi dan hidrasi
Anjuran ibu untuk banyak istirahat yang cukup
|
Untuk mengatur frekuensi berkemih
untuk mengurangi sensasi nyeri.
Karena ibu
membutuhkan nutrisi yang baik dan seimbang
Karena ibu
membutuhkan istirahat yang cukup untuk selalu menjaga kesehatannya
|
Diagnosa potensial : Resiko
Persalinan Prematur (BBLR)
Tindakan segera : Pemberian antibiotic sebagai
penanganan untuk infeksi
saluran kemih
saluran kemih
PENATALAKSANAAN (P)
Hari: Sabtu Tanggal:
27-Februari-2016 Pukul: 10.30 WIB
Oleh: Bidan Nina
1) Melakukan Informed consent kepada ibu
untuk melakukan pemeriksaan
Evaluasi:
ibu telah menyetujui akan dilakukan pemeriksaan
2) Memberitahu hasil pemeriksaan ibu hasil
pemeriksaan bahwa ibu mengalami Infeksi saluran kemih (ISK) dalam kehamilan.
Evaluasi: ibu telah
mengetahui T/D: 140/90 mmHg S: 37oC
N: 87 x/m
RR : 20 x/m.
RR : 20 x/m.
3) Memberitahu ibu pendidikan kesehatan
tentang masalah ketidak nyamanan, dan penyakitnya dan memberitahu ibu supaya
istirahat yang cukup dan mengurangi mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung
garam. Dan anjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang berserat, zat besi,
buah-buahan, daging tanpa lemak dan kacang-kacangan.
Evaluasi:
Ibu mengerti telah mengetahui dan mengerti serta akan mengikuti saran dari
bidan.
4) Menganjurkan ibu untuk tidur dengan
posisi kepala lebih rendah dari posisi kaki.
Evaluasi:
ibu mengerti dan akan melakukannya.
5) Menganjurkan ibu agar tidak terlalu
lelah dalam melaksanakan aktifitas sehari-hari.
Evaluasi:
ibu mengerti dan akan melakukannya.
6) Menganjurkan ibu untuk banyak minum
agar urin yang keluar juga meningkat dan mengatur pada saat berkemih untuk
mengurangi sensasi nyeri.
Evaluasi:
ibu mengerti dan akan melakukannya.
7) Memberitahu pada ibu untuk menjaga
kebersihan organ intim/personal hygine dan saluran kencing agar bakteri tidak
mudah berkembang biak.
Evaluasi:
bu mengerti dan mau melakukannya.
8) Memberitahu pada ibu untuk tidak
menahan bila ingin berkemih.
Evaluasi:
ibu mengherti
9) Memberitahu tentang tanda-tanda bahaya
kehamilan
Evaluasi:
ibu mengerti penjelasan dari bidan.
10) Memberikan terapi pada ibu yaitu
amoksilin 4x250 mg per oral digabung dengan Gentamisin 2x80 mg secara IM selama
10-14 hari. Dan berikan Kotrimoksazole 2x 2 tablet 200 mg, Phenazopyridin 3x 2
tablet 100 mg setelah makan.
Evaluasi:
Ibu telah menerinya
11) Memberitahukan pada ibu untuk kunjungan
ulang 1 minggu kemudian tanggal 24-03-2012, kecuali jika ada indikasi.
Evaluasi: Ibu telah
mengerti dan memahami.
Bandung, ……………….. 20…
Dosen Pembimbing Pembimbing Lahan Praktik Praktikum
…………………… ……………………………. …………
<nama&tandatangan> <nama,capa&tandatangan> <nama&ttd>
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
……………………….
<nama&tandatangan>
